PATOLOGIA HEPATICA

Inflamaciones y Colestasia

En la práctica, el término hepatitis se utiliza para designar inflamaciones con compromiso difuso del hígado. No se suele emplear para las lesiones focales, ni para abscesos hepáticos o inflamaciones purulentas que afectan principalmente componentes de los espacios porta.

Hepatitis aguda viral

Habitualmente por hepatitis aguda viral se entiende una hepatitis por virus hepatotrópicos (virus de la hepatitis ); sin embargo, existe un grupo de otros virus, que en el curso de infecciones sistémicas, también afectan al hígado. Por ejemplo, citomegalovirus, herpes viridae, mononucleosis infecciosa.
La evolución de los pacientes infectados por virus de la hepatitis puede asumir las siguientes formas: a) infección subclínica, sin manifestaciones de enfermedad; b) enfermedad clínica autolimitada, que a su vez puede presentarse de tres formas principales: ictericia clásica o hepatitis ictérica, hepatitis anictérica y hepatitis colestásica; en ésta última predominan las manifestaciones clínicas y morfológicas de colestasia (obstrucción del flujo biliar intrahepático); c) formas evolutivas especiales: hepatitis fulminante, paso a hepatitis crónica, paso al estado de portador asintomático.

Macroscopía: hígado tumefacto e hiperémico.
Caracteres histológicos constantes (FIG. 4-18)

1) Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos acidófilos (necrosis celular aislada de coagulación), balonización (degeneración vesicular hidrópica), necrosis lítica (necrolisis precoz); la trama reticular del hígado está conservada. Los mecanismos por los que se produce la lesión de los hepatocitos no han sido aclarados: probablemente son de tipo inmunológico.
2) Infiltrado inflamatorio: hay infiltración linfo-histiocitaria en todos los espacios porta, e infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal.
3) Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitos binucleados.

Figura 4.18 Hepatitis aguda. Necrosis (en negro), balonamiento de hepatocitos e infiltración celular portal (según Rubin & Farber 1994, modificado)

Caracteres histológicos sugerentes de paso a formas evolutivas especiales1) Necrosis masiva: cuando compromete más del 85% la evolución es la de una hepatititis fulminante, con grave insuficiencia hepática. El aspecto del hígado varía según el tiempo que sobreviva el paciente: si son pocos días, el hígado está disminuido de tamaño y consistencia, es friable; al corte domina una coloración amarillenta anaranjada; el parénquima, turbio. Si son algunas pocas semanas, el hígado, empequeñecido, es flácido; al corte domina un color rojizo en zonas esplenizadas : homogéneas, brillantes, con pérdida de la estructura lobulillar. Microscópicamente ellas corresponden a zonas de colapso de la trama fibrilar, con gran ingurgitación sanguínea de los sinusoides, entre los cuales se encuentran detritus celulares (Fig. 4-19). Si son algunos meses, el hígado, pequeño, muestra extensas cicatrices que alternan con nódulos regenerativos. Estos tres cuadros morfológicos se denominan en la patología clásica, atrofia amarilla aguda , atrofia roja subaguda e hiperplasia nodular múltiple (de Marchand ).

Figura 4.19 Necrosis masiva del hígado, con ingurgitación sangínea de sinusoides y proliferación de conductillos (atrofia roja subaguda)

2) Necrosis en puente: necrosis de hepatocitos en áreas que unen espacios porta entre sí (porto-portal) o espacios porta con venas centrolobulillares (porto-central). Generalmente se observa como área de desaparición de células hepáticas, acompañada de colapso del retículo: no se aprecia la etapa de necrofanerosis.
3) Necrosis en sacabocado o necrosis erosiva: destrucción de hepatocitos aislados de la placa limitante periportal, con interrupción de ésta. En lugar de los hepatocitos hay infiltración linfocitaria, que tiende a rodear hepatocitos, generalmente balonizados, en vías de desaparición. No se aprecia la etapa de necrofanerosis. La presencia de necrosis en sacabocado puede significar el paso a la llamada hepatitis crónica activa .

Etiología
Los principales virus de la hepatitis son los siguientes:

Virus hepatitis A. Es un virus cuyo material genético es ARN, de 27 nm de diámetro. Produce la hepatitis llamada epidémica, por transmisión fecal-oral. Tiene un período de incubación de unas 4 semanas. No se presenta en la forma fulminante; no pasa a la cronicidad ni al estado de portador.
Virus hepatitis B. Es un virus ADN. El virión completo (partícula DANE) está constituido por: a) una envoltura externa de lípidos, proteína y carbohidratos como antígeno de superficie (HBsAg); b) una porción central, que se expresa en parte como antígeno central (core ) HBcAg. La hepatitis por virus B se transmite por vía parenteral: transfusión (representa el 10% de las hepatitis transmitidas por transfusión), por agujas de inyección y a través de soluciones de continuidad en piel y mucosas por contacto sexual (homosexual o heterosexual). Tiene un período de incubación de 2 ó3 meses. Causa una hepatitis aguda que dura semanas o meses. En alrededor del 25% de los casos puede presentarse como hepatitis fulminante. Puede evolucionar a la cronicidad o pasar al estado de portador. Los pacientes infectados con virus B tienen mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
Virus hepatitis C. Recientemente caracterizado, su material genético es ARN. Las vías de transmisión son similares a las del virus B. Alrededor del 90% de las hepatitis post-transfusionales son por virus C. Produce una hepatitis aguda que puede presentar una evolución fulminante. Puede evolucionar a hepatitis crónica o al estado de portador. La infección por virus c confiere mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.

Hepatitis crónica

Se define la hepatitis crónica como la presencia de inflamación en el hígado por más de seis meses. Según la etiología y patogenia se reconocen los siguientes tipos principales de hepatitis crónica: por virus B, por virus C, autoinmune, por drogas e idiopática.
En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis crónica no hay antecedente de una fase aguda precursora. De los casos con hepatitis aguda B, un 5 a 10% evolucionan a la cronicidad; de los casos de hepatitis aguda C, un 30 a 40%.
Se reconocen dos variedades importantes:

Hepatitis crónica persistente
Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con daño hepático progresivo. A veces corresponde a la recuperación retardada de un episodio agudo, pero puede demorar años en curar. En más de la mitad de los casos se encuentra antígeno de superficie de virus B en el suero. Histología: hay infiltración predominantemente linfocitaria limitada a los espacios porta. No se observan lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar (Fig. 4-20).

Figura 4.20 Hepatitis crónica persistente. Infiltración linfocitaria portal (según Rubin & Farber 1994, modificado)

Hepatitis crónica activa (agresiva)
Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia hepática y muerte . Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 años. Aparte los tipos viral, autoinmune, por drogas e idiopático, puede ser secundaria a drogas, alcohol, enfermedad de Wilson o déficit de alfa-1-anti-tripsina (veáse Manual de Patología General).
Histología: se caracteriza por infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal con necrosis en sacabocado , que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmente cirrosis (Fig. 4-21). Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una mortalidad de 50% a los 5 años.

Figura 4.21 Hepatitis crónica activa. Infiltración redondocelular, necrosis en sacabocado, balonamiento de hepatocitos (según Rubin & Farber 1994, modificado)

Como puede verse, los términos persistente y activa convencionalmente designan en este contexto, cuadros histopatológicos diferentes, en propiedad son inadecuados puesto que toda inflamación crónica tiene una actividad que persiste.

Daño hepático por etanol

En la enfermedad hepática alcohólica se reconocen tres entidades anatomopatológicas: hígado graso alcohólico, hepatitis alcohólica y cirrosis. El tipo y grado de las lesiones están relacionados con la cantidad y duración del consumo exagerado de alcohol.
En el hígado graso los lípidos derivan en primer lugar de la dieta y, en segundo lugar de los depósitos (véase hígado graso en Manual de Patología General). El alcohol produce los siguientes efectos: estimula la lipolisis en los depósitos, aumenta la síntesis de ácidos grasos en el hígado, disminuye la oxidación mitocondrial de ácidos grasos, aumenta la producción de triglicéridos e interfiere la liberación de lipoproteínas.

Histología: la lesión empieza por esteatosis centrolobulillar que luego se hace panlobulillar. El microscopio electrónico demuestra mitocondrias gigantes y aumento del retículo endoplásmico liso. El hígado graso es reversible si se suspende la ingestión de alcohol.

Hepatitis alcohólica

Es un conjunto de lesiones inducidas por consumo exagerado de licor equivalente a 100 gramos diarios de alcohol puro durante 3 a 5 años; sin embargo, se requiere una susceptibilidad del huésped, cuyos factores no han sido aclarados.

Histología (FIG. 4-22)
Se reconocen tres componentes principales: a) componente alterativo: representado por degeneración hialina de Mallory, necrosis de hepatocitos y degeneración vesicular hidrópica; b) componente exudativo: está dado por infiltración multifocal intralobulillar de polinucleares; c) fibrosis: se produce alrededor de la vena centrolobulillar, con prolongaciones aracniformes hacia adentro del lobulillo; alrededor de los hepatocitos y en los sinusoides, forman una malla portal y periportal, quedan espacios porta de forma estrellada. Esta fibrosis luego tiende a la formación de bandas fibrosas porto- centrolobulillares y porto-portales.

Figura 4.22 Hepatitis alcohólica. Necrosis e infiltración celular inflamatoria, M: degeneración hialina de Mallory, G: infiltración grasosa, F: fibrosis (según Rubin & Farber 1994, modificado)

Evolución
Si las lesiones alterativas son extensas se puede producir insuficiencia hepática grave. Si no son tan importantes y el individuo continúa bebiendo, sigue la evolución de la hepatitis alcohólica crónica con eventual progresión a la cirrosis. Si deja de beber, hay regeneración adecuada en la cuarta parte de los casos, persistencia de las lesiones en la mitad, y progresión a la cirrosis en la otra cuarta parte.

Colestasia

Es la interrupción del flujo biliar, que impide que la bilis formada en los hepatocitos se vierta al duodeno. Clínicamente se manifiesta principalmente por ictericia y retención en la sangre de sustancias contenidas normalmente en la bilis, como bilirrubina, colesterol y ácidos biliares. Las colestasias pueden producirse por:

a) obstrucción de la vía biliar extrahepática;
b) obstrucción biliar intrahepática (por ejemplo: en la cirrosis biliar primaria);
c) colestasia funcional, por alteración en el transporte de la bilis a través de la membrana canalicular de los hepatocitos (por ejemplo, en la hepatitis viral colestásica o en la colestasia del embarazo).

Histología: la colestasia se caracteriza por la presencia de pigmento biliar en los canalículos biliares (trombos o cilindros biliares) y en el citoplasma de los hepatocitos, principalmente en la zona centrolobulillar.

Obstrucción de la vía biliar extrahepática
La vía biliar extrahepática puede obstruirse en cualquier segmento de los conductos biliares extrahepáticos, desde la ampolla de Vater hasta el hilio hepático. Las causas más frecuentes son: litiasis, carcinoma, estenosis por inflamación o cicatriz postoperatoria.
Histología: aparte la acumulación de pigmento biliar en canalículos y hepatocitos, el aumento de presión produce dilatación de los conductos que unen el conductillo biliar portal con el canalículo (colangiolos); se dilatan a continuación los conductillos, rodeados por polinucleares, que luego migran desde fuera de la membrana basal a través del epitelio al lumen (colangitis aguda)
La obstrucción extrahepática, particularmente la causada por cálculos, puede favorecer una infección bacteriana ascendente, con exudado purulento (colangitis supurada), enfermedad grave que lleva a la formación de microabscesos y abscesos hepáticos (abscesos colangíticos)
Si persiste la obstrucción sin colangitis, hay una reacción fibrosa en el espacio porta alrededor de los conductillos biliares, proliferación de conductillos en los espacios porta y, con menor frecuencia, desarrollo de tabiques fibrosos entre espacios porta.

Abcesos hepáticos

En el hígado pueden producirse abscesos por la llegada de bacterias piógenas por distintas vías; las principales son:

1) Vía biliar (abscesos colangíticos), secundarios a obstrucción de la vía biliar (Fig. 4-23).
2) Vía vena porta, a partir de una inflamación intraabdominal, como la apendicitis aguda (abscesos pileflebíticos).
3) Vía arteria hepática, en el curso de una septico-piohemia.
4) Por contigüidad (por ejemplo, desde un absceso subfrénico o una colecistitis aguda).
5) Vía directa (trauma).
6) Infección de un quiste

Figura 4.23 Abseso colangítico (A)

Los abscesos hepáticos pueden ser únicos o múltiples; miden desde milímetros a varios centímetros; pueden confluir formando grandes cavidades. Los abscesos pequeños pueden curar con cicatriz. Otros abscesos pueden fistulizarse a la cavidad peritoneal o a un órgano vecino previamente adherido al hígado, o a pleura y pulmón, a través del diafragma.

Cirrosis Hepática

Cirrosis es una fibrosis hepática difusa, sistematizada, de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita nódulos de parénquima remanente o con regeneración atípica de manera similar, en forma de septos, en todos los sectores del órgano.

El concepto de cirrosis es morfológico, derivado de un hecho anatómico y no una entidad nosológica; la cirrosis representa un estado terminal de diversas enfermedades hepáticas.

Principales formas patogenéticas

1. Alcohólica.
2. Poshepatitis.
3. Biliar secundaria (a obstrucción de la vía biliar extrahepática).
4. Biliar primaria.
5. Hemocromatosis.
6. Enfermedad de Wilson.
7. Deficiencia de a-1-antitripsina (sobre estas tres últimas formas véase Manual de Patología General).
No siempre se puede deducir la causa a partir de la morfología de la cirrosis, debido a que una misma noxa puede producir tipos diferentes de cirrosis y causas diversas terminan en una misma alteración morfológica.

Formas anatómicas

Cirrosis micronodular
Se denomina también portal , septal o monolobulillar .
Macroscopía: hígado de tamaño normal o pequeño, aumentado de consistencia. Se observa difusa y homogéneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosado- blanquecinos, deprimidos, firmes o elásticos, que rodean completamente los nódulos (Fig. 4-25 y 4-26).
Histología: en los tabiques fibrosos se observa infiltración linfo-histiocitaria de grado variable. Los tabiques rodean o disecan los nódulos de hepatocitos; éstos son de disposición trabecular o desordenada con signos regenerativos. Rara vez pueden reconocerse venas centrolobulillares. En los tabiques suele encontrarse una proliferación de conductillos biliares, y, especialmente en la periferia de los nódulos regenerativos, pseudoconductos constituidos por hepatocitos (Fig. 4-24).
La cirrosis micronodular es frecuente consecuencia del daño hepático por alcohol. También puede ser consecutiva a una hepatitis crónica activa, daño de la vía biliar, primario o secundario, o déficit de alfa-1-antitripsina.

Cirrosis macronodular
Llamada también posnecrótica , multilobulillar o poscolapso .
Macroscopía: el hígado se observa de tamaño conservado , menos frecuentemente pequeño. Los nódulos miden de 3 mm a 3 cm de diámetro; entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos.

Figura 4.24 Inflamación periportal y necrosis de segmentos intercalares, B: proliferación pseudoconductillar y fibrosis

Figura 4.25 Cirrosis hepática. Nódulo regenerativo, infiltración celular inflamatoria, proliferación conductillar

Figura 4.26 Cirrosis hepática. Aspecto microscópico con bajo aumento.

Histología: los tabiques se forman por colapso del retículo de zonas necróticas (tabiques pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas centrales. Algunas de estas últimas están comunicadas con espacios portales por tabiques o están claramente incluidas en las cicatrices.
La cirrosis macronodular se observa como secuela de hepatitis necrotizante viral, enfermedad de Wilson, hepatitis crónica activa con reagudizaciones, déficit de alfa-1- antitripsina y en las fases tardías de daño por alcohol con cirrosis micronodular establecida.

Cirrosis biliar secundaria

Llamada también colangítica, es producida por una obstrucción de la vía biliar extrahepática. La colangitis, que afecta a los conductos también en los espacios portales, daña progresivamente a los hepatocitos perilobulillares. La inflamación portal lleva a una fibrosis perilobulillar, que tiende a disecar los lobulillos y a alterar la arquitectura hepática.
Macroscopía: el hígado es micronodular, verde-negruzco, duro. La vía biliar se observa dilatada y puede haber extensas cicatrices perihiliares. Es característico el aspecto en guirnaldas del parénquima remanente.

Cirrosis biliar primaria

Enfermedad de causa desconocida, de patogenia autoinmunitaria, con anticuerpos antimitocondriales circulantes (ver patología general: inmunopatología). Afecta principalmente a mujeres de edad mediana. Histología: la lesión comienza por degeneración del epitelio de conductillos biliares, seguida de una reacción inflamatoria crónica portal y periportal con necrosis en sacabocado , granulomas epiteloideos vecinos a los conductillos biliares, desaparición de conductillos biliares y signos de colestasia. En una fase ulterior hay fibrosis portal con formación de puentes y ulterior evolución a cirrosis.

Principales efectos de la cirrosis

1. Hipertensión portal secundaria a: compresión de ramas de venas hepáticas por los nódulos y aumento de la resistencia de la circulación sinusoidal portal por fibrosis. Se manifiesta por esplenomegalia y desarrollo de circulación colateral (ver patología general: hiperemia pasiva).
2. Lesión hepatocelular secundaria a: daño por alcohol, mecanismo inmunológico reactivo a la infección viral en la hepatitis B, isquemia por desvío de sangre, distorsión y fibrosis de sinusoides y regeneración con formación de trabéculas hepatocelulares gruesas. Se puede manifestar por insuficiencia hepática e ictericia.
3. Ascitis secundaria a: hipertensión portal, menor presión oncótica del plasma.

Tumores del Higado

CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS
PRIMARIOS	Benignos	Malignos
	Adenoma	Carcinoma hepatocelular
	Hemangioma	Colangiocarcinoma
		Hepatoblastoma
		Angiosarcoma
SECUNDARIOS		Metástasis
		Infiltración por contigüidad (ej.: vesícula bilar)

El tumor más frecuente del hígado es la metástasis, especialmente de carcinomas de origen gastrointestinal, mamario y pulmonar. En lo que sigue se tratarán los tumores primarios del hígado.

Adenoma

Muy infrecuente, se observa predominantemente en mujeres que consumen anovulatorios orales. Bien delimitado, de arquitectura trabecular, formado por células similares a los hepatocitos normales.

Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma, hepatoma)

Su frecuencia varía en los diversos países del mundo. Entre los factores relacionados con su etiología y patogenia destaca la cirrosis: entre 50 y 75% de los carcinomas hepatocelulares se presentan en hígados cirróticos.
La cirrosis por hepatitis B es el factor de mayor riesgo. Las personas con serología positiva para antígeno de superficie B tienen un riesgo de carcinoma hepatocelular 230 veces mayor que las personas sin antígeno. La cirrosis alcohólica tiene un riesgo mucho menor que la poshepatitis B de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Sin embargo, como en algunas regiones la cirrosis alcohólica es mucho más prevalente que las post-hepatitis, la mayoría de los carcinomas hepatocelulares en cirrosis se pueden originar en una de tipo alcohólico.

Macroscopía
Masas nodulares blandas, hemorrágicas, ocasionalmente verdosas (por bilis), localizadas más frecuentemente en el lóbulo derecho. Se distinguen cuatro formas macroscópicas: a) uninodular, b) multinodular, c) masiva (la masa tumoral ocupa la mayor parte de un lóbulo) y d) difusa (muy numerosas masas y nódulos pequeños que se mimetizan con los nódulos de la cirrosis). El tumor tiene marcada tendencia a la extensión intravascular: fecuentemente hay permeación, acompañada de trombosis, de la vena porta o de las venas hepáticas.

Microscopía
Tumor epitelial sólido, con células neoplásicas de disposición trabecular. Tiene escaso estroma tumoral. Las células presentan abundante citoplasma eosinófilo y núcleo vesiculoso con uno o más nucléolos prominentes, una pequeña proporción de los canalículos biliares delimitados por células neoplásicas muestran cilindros de pigmento biliar. Las células tumorales producen a-feto-proteína, cuyo nivel sérico se utiliza como elemento de ayuda diagnóstica de este tumor.

Diseminación
El tumor se disemina por invasión local (muy frecuente la invasión y permeación de ramas de la porta y de la hepática), metástasis a ganglios linfáticos regionales, y metástasis hematógenas, más frecuentes en: pulmón, hueso, corazón y glándula suprarrenal.

Pronóstico
Es muy desfavorable, con sobrevida de pocos meses. La radioterapia y la quimioterapia no son efectivas. La resección quirúrgica del tumor y el transplante de hígado han dado resultado en algunos casos.

Colangiocarcinoma

Es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Algunos se originan de conductos biliares pequeños y son macroscópicamente indistinguibles del hepatocarcinoma. Otros se originan cerca del hilio y se manifiestan por ictericia, prurito y baja de peso.
Microscopía: está constituido por estructuras glanduliformes en un estroma colágeno denso (desmoplástico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero puede ser papilar.
Da frecuentemente metástasis intrahepáticas y se disemina preferentemente por vía linfática. La sobrevida es algo mayor que en el hepatocarcinoma, pero igualmente el pronóstico es malo.
Los pacientes con colitis ulcerativa idiopática tienen mayor riesgo de colangiocarcinoma que el resto de la población.

Hepatoblastoma

Se observa en niños. Representa el 5% de todos los tumores en la infancia. Más frecuente en niños varones y durante los primeros dos años de vida (65-70%) Síntoma de presentación frecuente es la hepatomegalia. La ictericia es rara. Se observa alfa fetoproteína elevada en 90 a 95% de los casos.
Macroscopía: tumor circunscrito, que varía de 5 a 25 cm de diámetro, necrótico-hemorrágico.
Microscopía: constituido por células tumorales embrionarias de tipo epitelial, similares a los hepatocitos del embrión, a veces con un componente mesenquimático prominente. La permeación vascular linfática es frecuente y muy marcada, pero de valor pronóstico no precisado. En cambio, el pronóstico es muy desfavorable si se trata de un tumor anaplástico o embrionario, si los bordes quirúrgicos tienen compromiso tumoral y si ya hay metástasis.
Es un tumor rápidamente progresivo y puede llevar a la muerte por rotura hepática, insuficiencia hepática y metástasis. La sobrevida a 5 años varía de 25 a 40%. Las metástasis más frecuentes son: pulmón, ganglios linfáticos regionales, diafragma, glándula suprarrenal y médula ósea. La resección quirúrgica en fases precoces puede ser curativa.

Angiosarcoma

Es infrecuente; hay mayor riesgo ocupacional en plantas de cloruro de vinilo.